Webinar bij Nefemed, lezing collegelid Ewout Irrgang van Algemene Rekenkamer


Als collegelid van de Algemene Rekenkamer kan ik mij voorstellen dat u zich afvraagt: wat is dat eigenlijk de Rekenkamer? Daar vertel ik zo graag iets meer over.

Omgekeerd vroeg ik mij af:  wat is dat eigenlijk Nefemed? Van uw website leer ik dat u de belangenorganisatie bent van producenten, importeurs en handelaren van medische hulpmiddelen en medische technologie. Mijn eerste associatie daarbij was dat medische hulpmiddel dat we vandaag de dag dagelijks gebruiken, maar ik pas een jaar geleden voor het eerst zelf gebruikte. En met mij vele Nederlanders. Ik heb het natuurlijk over het mondkapje. Maar ook een medisch hulpmiddel en al iets meer meditech:  de thuistest. Ik laat u in beeld de mijne zien. Dus voor wie het nog niet wist kan het in de pandemie overal op straat zien: medische hulpmiddelen zijn overal en dragen bij aan betere zorg. Ik zal u vandaag meer vertellen over de onderzoeken naar beleid om de groei van de zorguitgaven te beheersen. Het wordt geen death by powerpoint beloof ik u; we hebben hierna ruime gelegenheid om met elkaar van gedachten te wisselen. Zelf vind ik dat altijd het leukste gedeelte.
 

Laat ik eerst beginnen bij wat wij doen als Algemene Rekenkamer. Onze missie is het helpen verbeteren van het functioneren en presteren van de rijksoverheid. Dat doen wij door onderzoek te doen naar de rechtmatigheid, doelmatigheid en effectiviteit van het overheidsbeleid. Wij gaan na of publieke middelen zinnig, zuinig en zorgvuldig worden besteed. Hiermee proberen we bij te dragen aan het vertrouwen in de werking van de democratie.

Wij zijn een onafhankelijk instituut. We zijn geen onderdeel van de regering of van het parlement. Officieel zijn wij een zogenaamd Hoog College van Staat. Dit betekent onder meer dat we zelf bepalen wat we onderzoeken.

Wij hebben unieke bevoegdheden om ons werk te doen. Deze bevoegdheden zijn wettelijk vastgelegd. Wij mogen bij alle ministeries en andere overheidsorganisaties die onder het Rijk vallen onderzoek doen. Ook kunnen wij onderzoek doen bij organisaties op afstand van het Rijk die een publieke taak uitvoeren. Daarvoor kunnen we alle relevante en dus ook vertrouwelijke informatie die we nodig hebben om deze taak te vervullen, inzien. Dit geeft ook de verantwoordelijkheid mee om onafhankelijk, betrouwbaar en fair te oordelen over beleid van de regering. We benoemen wat goed gaat, vragen aandacht voor beleid als het niet werkt en we doen aanbevelingen hoe het beter kan.  

Ons onderzoek publiceren wij in de eerste plaats voor het parlement. Dit betekent echter niet dat ons werk daar stopt - integendeel. We willen dat ons werk ook relevant is voor de partijen die we onderzoeken én voor de uiteindelijke belanghebbenden: burgers en bedrijven. Met deze partijen gaan we in gesprek over ons onderzoek en over de uitkomsten daarvan. Daarom ben ik ook graag op uw uitnodiging ingegaan.

Zelfs zonder een pandemie bedragen de rijksuitgaven ruim 250 miljard euro per jaar. In 2020 viel dit totaal veel hoger uit. De Algemene Rekenkamer is een relatief kleine organisatie met ruim 250 medewerkers. Dus u kunt het sommetje wel maken hoeveel medewerkers wij per miljard euro aan rijksuitgaven beschikbaar hebben. Wij moeten dus keuzes maken waar we onderzoek naar doen. Waarom doen wij dan onderzoek naar de zorguitgaven?

De eerste belangrijke reden is dat de zorguitgaven stijgen. In 2021 bedragen de netto zorguitgaven naar schatting € 77,2 miljard. Een derde ervan, € 26 miljard, komt uit de VWS-begroting. De rest komt   uit zorgpremies.

De zorguitgaven groeien bovendien het snelst van alle overheidsuitgaven, zoals u hier aan de figuur rechts kunt zien. In de komende decennia zullen deze uitgaven verder stijgen. Dit staat los van de huidige coronacrisis. De stijging van de zorguitgaven komt onder meer door toenemende vergrijzing. Maar ook doordat er steeds meer kan, onder andere door steeds betere medische hulpmiddelen. Als kwaliteitsverbeteringen in de zorg op dezelfde voet worden vergoed, zullen de zorguitgaven geleidelijk andere publieke uitgaven verdringen.

Door de coronapandemie zien de overheidsfinanciën er niet bepaald rooskleuriger uit. Laten we dan ook even bij stil staan bij de extra uitgaven, leningen en garanties als gevolg van de coronacrisis.

Om de pandemie te bestrijden, gaf de overheid in 2020 tot februari van dit jaar ruim € 66 miljard uit aan steunmaatregelen. Zo’n € 15 miljard komt voor rekening van de minister van VWS. Het is goed om ons die verhoudingen te realiseren: het bestrijden van de medische crisis kost - inclusief de inzet van medische hulpmiddelen, beschermingsmiddelen, testen, vaccins - relatief weinig vergeleken met het bestrijden van de economische crisis als gevolg van de pandemie. De laatste stand van zaken met alle actuele bedragen hebben we overigens vorige week nog gepubliceerd op ons interactieve dashboard: de Coronarekening.  

Naast de uitgaven voor deze steunmaatregelen staat de overheid ook garant voor allerlei zaken. We berekenden dat de totale staatsgaranties tussen maart en augustus 2020 stegen met € 60,9 miljard tot € 245 miljard. Daarmee zijn de uitstaande risico’s  gestegen tot bijna het hoogste niveau ten tijde van de kredietcrisis, wat u kunt zien aan de grafiek rechts.

Een deel van de garanties is afgegeven door het ministerie van VWS. De belangrijkste is dat de minister van VWS garant staat voor het Landelijk Consortium Hulpmiddelen. Dit is opgericht om voldoende beschermingsmiddelen en medische hulpmiddelen in te kopen en te leveren aan zorginstellingen. Voor deze regeling bestaat geen garantieplafond. Dus deze regeling komt bovenop de € 60,9 miljard aan nieuwe uitstaande garanties.

De vraag hoe de overheid na de pandemie kijkt naar de beheersing van de zorguitgaven wordt des te belangrijker.

De beheersing van zorguitgaven is een onderwerp waar de Algemene Rekenkamer al jaren onderzoek naar doet. Ik toon u een selectie van onze onderzoeken.

Het onderwerp krijgt ook aandacht in ons verantwoordingsonderzoek dat elk jaar op de derde woensdag van mei wordt gepubliceerd. Wij zitten momenteel middenin het proces om het verantwoordingsonderzoek over het bijzondere jaar 2020 af te ronden. Op 19 mei a.s. presenteren we de resultaten van ons onderzoek naar alle inkomsten en uitgaven van het Rijk. Dit jaar besteden we vanzelfsprekend veel aandacht aan de rechtmatigheid en effectiviteit van de maatregelen sinds de coronacrisis.

Hopelijk heeft u nu een goed beeld van het werk van de Rekenkamer. In het vervolg van mijn presentatie zal ik iets dieper ingaan op twee recente onderzoeken.

In ons onderzoek naar prijsonderhandelingen medicijnen hebben we onderzocht hoe onderhandelingen door de overheid bijdragen aan de beheersing van geneesmiddelenuitgaven. Ook hebben we onderzocht in hoeverre onderhandelingen hebben geleid tot kosteneffectieve zorg.

Onze conclusie is dat prijsafspraken tussen de minister en de farmaceutische industrie positief bijdragen aan de beheersing van uitgaven aan dure medicijnen.

Als er voor nieuwe medicijnen zeer hoge prijzen worden gevraagd, ligt het voor de hand de onderhandelingen door te zetten. Naar verwachting komen er veel nieuwe dure medicijnen op de markt. Dan is het wel gewenst dat onderhandelingen in de toekomst betere resultaten opleveren. Met andere woorden, er zijn hogere kortingen op dure medicijnen nodig. Dit om verdringing in de zorg te voorkomen.

Nederland geeft per jaar ruim € 6,5 miljard uit aan geneesmiddelen. De prijsonderhandelingen door de minister gaan over specifieke geneesmiddelen, bijvoorbeeld voor chronische hepatitis C, de spierziekte SMA of kanker. Steeds vaker gaan de onderhandelingen over medicijnen die worden gebruikt voor behandelingen in een ziekenhuis, en minder over medicijnen verkrijgbaar bij de apotheek.

De uitgaven van ziekenhuismedicijnen stijgen de laatste jaren het hardst. Tegelijkertijd is afgesproken dat de uitgaven aan medisch-specialistische zorg tot 2022 niet meer mogen stijgen. Dit betekent dat het steeds meer gaat knellen. Aangezien uitgaven aan medicijnen naar verwachting sterk blijven stijgen, zien wij als Algemene Rekenkamer het risico toenemen dat andere zorg wordt verdrongen.

De tweede vraag van ons onderzoek was in hoeverre onderhandelingen hebben geleid tot kosteneffectieve zorg. Onze conclusie is dat prijsonderhandelingen tot nu toe beperkt effectief zijn.

Hoe hebben we dit onderzocht? We hebben prijsafspraken vergeleken met de adviesprijzen van Zorginstituut Nederland aan de minister. Kort gezegd, als de prijsafspraak daaraan voldoet is behandeling met het geneesmiddel kosteneffectief.

Wat we hebben gezien is dat de vraagprijs van de fabrikant vaak zo hoog ligt dat geen sprake is van kosteneffectieve zorg. De minister staat qua onderhandelingspositie ook niet sterk als het gaat om middelen als Orkambi (tegen taaislijmziekte) of Spinraza (tegen SMA), omdat er voorlopig geen alternatieven op de markt zijn.

Om de onderhandelingspositie van de minister te versterken hebben we aandacht gevraagd voor initiatieven zoals bevordering van biosimilars, magistrale bereiding, of de inzet van dwanglicenties. Wij vinden ten slotte dat de onderhandelingen in de eerste plaats gericht moeten zijn op het bereiken van kosteneffectieve zorg voor elk geneesmiddel. Als dat niet lukt, is het goed als een minister ook een keer ‘nee’ zegt. Daarvoor heeft hij of zij ook steun van de Tweede Kamer nodig.

In ons onderzoek naar het programma Zinnige zorg concludeerden we dat het programma Zinnige Zorg de verwachtingen niet heeft waargemaakt en niet heeft bijgedragen aan kostenbeheersing.

Het programma kwam tot stand onder leiding van het Zorginstituut en in samenwerking met huisartsen, medisch specialisten, zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties. Er werd gekeken welke diagnosetests, behandelingen en ingrepen uit het basispakket gehaald konden worden die niet aantoonbaar effectief zijn of geen meerwaarde hebben voor de patiënt. Hiermee zouden kosten worden bespaard en zou de doelmatigheid van het basispakket toenemen.

Wij hebben de verbetertrajecten onderzocht en we zagen dat er nauwelijks toename was van gepast gebruik van de zorg. Het programma heeft ook niet geleid tot betekenisvolle besparingen.

De belangrijkste verklaringen die wij vonden, is dat er vooral is gewerkt aan randvoorwaarden, bijvoorbeeld het aanpassen van medische richtlijnen en het ontwikkelen van patiëntenvoorlichting. De verbeteringen bereiken niet de spreekkamer. Ook zien we dat verbeterpunten voor zorgverzekeraars moeilijk uitvoerbaar zijn. Het Zorginstituut doet bijvoorbeeld uitspraken over gepaste zorg, maar zegt daarbij niet wat de gevolgen zijn voor de verzekerde status van de zorg. Zorgverzekeraars kunnen dit daarom niet inzetten in de onderhandelingen met de ziekenhuizen.  

Tot slot zagen we dat het Zorginstituut de verwachte besparingen van de verbeterpunten te hoog heeft ingeschat. 

In het figuur ziet u links het totaal aan besparingen dat het Zorginstituut verwachtte, namelijk € 265 miljoen per jaar. Rechts ziet u wat wij zien als maximale potentiële besparing. Wij komen een stuk lager uit, op € 82 miljoen per jaar.

Het verschil zit in een onjuiste inschatting, die uit ons onderzoek naar voren kwam. Bij een van de ingrepen heeft het Zorginstituut zelf de verwachte besparing op een later moment naar beneden bijgesteld.

Wij hebben de minister en het Zorginstituut aanbevolen om het programma stop te zetten of fundamenteel anders in te richten.

Samengevat laten onze onderzoeken zien dat uitgavenbeheersing in de zorg moeilijk is. Maar wij denken dat het niet onmogelijk is.

Zoals we hebben gezien dragen prijsonderhandelingen voor medicijnen bij aan kostenbeheersing. Dus ons advies is: zet ze scherper in.

Tegelijkertijd wijzen we erop dat een effectieve aanpak van onzinnige zorg  betere resultaten geeft, ook voor de patiënt. We zijn dan ook positief dat het Zorginstituut onze aanbevelingen lijkt over te nemen door haar wettelijke bevoegdheden eerder in te zetten voor gepaste zorg. Bewezen niet-effectieve zorg mag dan niet meer worden vergoed uit het basispakket. Dit zal bijdragen aan kostenbeheersing en uiteindelijk tot betere kwaliteit van zorg.

Want de beste zorg en meest doelmatige zorg is vermeden niet-noodzakelijke zorg. We zien in de huidige pandemie hoe hulpmiddelen als mondkapjes, testen en vaccins daaraan kunnen bijdragen.  Voor alle zorg geldt volgens de Rekenkamer dat deze zo zinnig en zuinig mogelijk moet zijn. Als Nederland hopelijk snel weer open kan gaan, hopen we als Algemene Rekenkamer met ons onderzoek aan een zinnige en zuinige zorg daaraan verder bij te dragen.  Dank voor uw aandacht.